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互联网人身保险争议焦点:还是免赔条款效力
www.nanchongpeace.gov.cn 】 【 2022-05-26 17:32:09 】 【 来源:人民法院报

  近年来,保险行业进入“互联网+”时代,受疫情影响,在线投保已在保险业全面推广,特别是重疾险、寿险等人身保险领域。根据中国保险行业协会统计,2020年,互联网人身保险业务累计实现保费2916.7亿元,比增38.2%,连续多年保持两位数增长。与此同时,在线投保虽然丰富了金融服务,显著降低了交易成本,但也产生了一些金融消费者的权益如何保护的问题。


  司法实践中,纠纷多因保险公司拒赔引发,争议焦点主要是保险免赔条款的效力问题,如何在契约自由与金融消费者保护间寻求平衡,是一个新的课题。近日,福建省厦门金融司法协同中心开展“金融风险防控与诉源治理”专项行动,聚焦“互联网保险”领域,以司法智慧保障与促进新经济、新业态在发展中规范、在规范中发展。


  通过保险公司App投保医疗险,却因曾经的就诊记录遭遇拒赔


  2019年11月,杨阿姨通过平安人寿公司的平安金管家App投保平安e生保医疗保险,保额200万元,保险期间1年,保险费为1575元,保险范围包括住院费以及门诊急诊费。


  2020年10月,杨阿姨因腹痛到厦门某医院就诊,住院治疗14天,入院记录载明:“患者2年前开始出现劳累后头晕,就诊于当地医院,查血常规示贫血,未见报告单。”出院诊断:“结肠恶性肿瘤、重度贫血等。”随后,杨阿姨到泉州市某医院住院化疗9次共47天,合计支出医疗费9万余元。杨阿姨遂申请理赔。2021年1月平安人寿公司作出理赔决定通知书,以投保前存在疾病病史,在投保时未如实告知为由告知杨阿姨解除合同,因此拒赔。


  厦门市思明区人民法院认为,保险公司通过自有App在互联网销售人身险产品,却无法还原案涉保险产品的投保流程,应承担举证不能的不利后果。即便从其举证的所谓“类似”产品来看,健康告知页面的询问内容并无“头晕”的字眼,虽有列举“再生障碍性贫血”,但该疾病与“贫血”并不相同。法院最终判处平安人寿公司偿付保险金。


  通过保险经纪公司微信投保重疾险,却因体检记录遭遇拒赔


  2020年1月,严女士通过某保险经纪公司运营的微信平台,为其丈夫谢先生在线购买了“超级玛丽2020Max”保险。该产品实际是信泰人寿公司委托销售的“及时雨(2020)重大疾病保险”。保险期间终身,保险金额75万元,交费期间20年,首年保费7362元。


  2018年11月谢先生在体检后的《健康检查档案》载明:“……甲状腺左叶囊性结节伴钙化,右叶结节。建议专科进一步检查。并提示,甲状腺结节分为良性及恶性两大类,良性者占绝大多数,恶性者不足1%。”


  2020年7月谢先生因颈前有肿物到厦门某医院就诊,超声检查结果为甲状腺两侧叶结节(高度可疑恶性)。2020年9月4日谢先生住院治疗并做了甲状腺癌扩大根治手术,术后病理检验诊断为双侧甲状腺癌。9月10日,谢先生治愈出院,并申请理赔。


  2020年10月,信泰人寿公司作出理赔决定通知书,以被保险人谢先生投保前存在结节病史,在投保时未如实告知为由告知谢先生解除合同,且不退保险金。


  思明区法院认为,庭审中信泰人寿公司自称在整个销售过程中未与投保人直接接触,故其应为经纪公司的销售行为负责。鉴于讼争保险产品已下线,保险公司与保险经纪公司亦明确述称已无法完整还原案涉保险投保过程,而投保人明确否认保险公司曾向其提示与说明免赔条款,故保险公司应承担举证不能的不利后果。即便就保险公司当庭演示的所谓相似人身保险产品的投保流程,健康告知页面的询问内容中包含众多病症,字号较小、排列紧密,难以保证投保人充分阅读,反而存在诱导点击的设计,未善尽提示与说明义务。


  据此法院判决理赔决定通知书不产生解约效力,信泰人寿公司偿付保险金75万元。


编辑:唐蕴曦
中共南充市委政法委员会